UNIMED É OBRIGADA A COBRIR CIRURGIA OFTAMOLÓGICA

A 10ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais no processo 1.0701.10.029756-6/001, confirmou a sentença proferida pela Juíza Régia Ferreira de Lima, da 3ª Vara Cível de Uberaba, determinou que a Unimed Uberaba autorizasse e arcasse com os custos de uma cirurgia oftalmológica, indicada para tratamento de hipermetropia de uma segurada.

A Unimed havia recusado a cobertura, sob a alegação  de que o contrato firmado entre as partes é de 1/11/1997, logo, anterior a vigência da Lei Federal nº 9.565, de 3-6-1998, que regulamentou os planos privados de assistência à saúde, razão pela qual não se submete às disposições dela, tampouco das normas emanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Alegou também que o contrato firmado com a apelada não abrange o procedimento requerido em juízo, pois somente há cláusula de cobertura de consultas oftalmológicas, "mas não para cirurgia para fins estéticos", como é o caso da cirurgia refrativa para correção de hipermetropia.

Ainda, disse que ofereceu à consumidora a adaptação de seu plano de saúde, conforme estabelecido pela Resolução Normativa RN 64, de 22-12-2003. Contudo, ela não se manifestou, confirmando tacitamente seu interesse em permanecer com o contrato nos moldes originais, o qual não prevê a cobertura de cirurgia corretiva de miopia e hipermetropia.

Por fim, asseverou que as entidades privadas de plano de saúde não podem ser compelidas a arcar com ônus não contratados por seus associados.

O relator da apelação, desembargador Gutemberg da Mota e Silva afirmou que aplica-se ao caso o art. 757 do Código Civil que prevê que o contrato de seguro obriga o segurador a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou coisa, contra riscos predeterminados, aplicando-se ao caso os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078, de 11-9-1990).

Disse ainda que:

“Assim, embora o contrato em questão seja anterior à Lei nº 9.656, de 3-6-1998, foi dada a MARIA MADALENA ALVES DE ALMEIDA a oportunidade de adequá-lo às disposições daquela lei, podendo até incluir novas coberturas, tendo a apelada preferido continuar com o seu antigo plano inalterado. Entretanto, o fato de a apelada ter optado por continuar com o plano de saúde antigo não o exclui da proteção da Lei nº 9.656/98, já que a opção de permanecer com o contrato antigo implicitamente o renovou, sendo abrangido pelas disposições da nova lei.(grifo supremum iudicatorium)

O art. 10 da Lei 9.656/98 estabelece as hipóteses de responsabilidade obrigatória que todo plano de saúde deve conter, de forma generalizada, dispondo em seus incisos um rol taxativo das exceções:

´Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;´”

O relator disse ainda que a doença oftalmológica da apelada encontra-se listada na "Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde" - CID, com código H52.0, incluída na previsão de cobertura obrigatória estabelecida na norma citada acima.

E mais! Por ser a cirurgia o tratamento médico indicado, ele deve ser coberto pelo plano de saúde, não havendo nenhuma justificativa para sua negativa, já que a Unimed se limitou a alegar que tal procedimento era de cunho estético, mas não conseguiu refutar a prova contrária, que é a indicação médica.

Diante disso, foi mantida a decisão de primeira instância, determinando que a UNIMED UBERABA autorize e proceda à cobertura das cirurgias oftalmológicas indicadas para tratamento da doença de hipermetropia de que necessita a segurada.

Votaram de acordo com o relator os desembargadores Veiga de Oliveira e Mariângela Meyer

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